Заведующему МБДОУ «Сказка»
С. Гаровка-2
от _________________________
проживающего по адресу:
___________________________
телефон: ___________________
адрес электронной почты: ____
заявление
о зачислении в муниципальные образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу дошкольного
образования (детские сады), постановке на соответствующий учет
Прошу поставить на учет (зачислить в детский сад)
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(указать дату подачи заявления)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка (отчество при наличии), дата его рождения)
зарегистрированного по адресу: ______________________________________
Свидетельство о рождении: серия __________, номер _______________
__________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
для приема в ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального образовательного дошкольного
учреждения, можно указать от 1 до 3 учреждений)
Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или
по месту пребывания на закрепленной территории или документ,
содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по
месту пребывания__________________________________________________
режим пребывания (отметить):
10,5-часовое пребывание
до 3 часов кратковременное пребывание
направленность группы (отметить):
___________________________________________
Желаемая дата зачисления в дошкольное учреждение_______________
2
Сведения о выборе языка обучения ______________________________
(из числа народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных
условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) на основании представленных документов:
заключения ПМПК от ″_____″__________ 20___ г. №_______________
справки об инвалидности ребенка ″_____″_________20___ г. №______
Льготы на прием в дошкольное учреждение: имею/не имею
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
наименование льготы на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей (при наличии)
Льготы на прием в дошкольное учреждение на основании: __________
__________________________________________________________________
(наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)
Информация о полнородных или неполнородных братьях и (или)
сестрах, обучающихся в данном дошкольном учреждении
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (отчество при наличии), дата его рождения)
__________________________________________________________________
_______________
Способ информирования (необходимое отметить):
Телефонный звонок ___________________________________________________
Электронная почта ____________________________________________________
Почта ______________________________________________________________
Указать степень родства: родитель/опекун
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родителей
(законных представителей)
мать _____________________________________________________________
отец _____________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документа родителя (законного представителя), которого
является иностранным гражданином или лицом без гражданства:
____________________________________________________________
(документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав
ребенка)
__________________________________________________________________
(документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации)
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при
3
наличии):
__________________________________________________________________
К заявлению о зачислении в детский сад прилагаю следующие
документы:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
____________
(дата)
__________
(подпись)
________________________
(фамилия, имя, отчество
(отчество при наличии)
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, образовательными программами, и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации,
ознакомлен (-а) (при зачислении в детский сад)
____________
(дата)
_____________ ____________________________
(подпись)
(фамилия, имя, отчество
(отчество при наличии)
С правовым актом администрации Хабаровского муниципального
района _______№ ______ «О закреплении муниципальных дошкольных
образовательных организаций, осуществляющих обучение по основной
общеобразовательной программе дошкольного образования, за территориями
Хабаровского муниципального района» ознакомлен (-а)
____________
(дата)
____________
(подпись)
____________________________
(фамилия, имя, отчество
(отчество при наличии)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных
данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
____________
(дата)
____________
(подпись)
_____________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка
(отчество при наличии)
